czwartek, 01 sierpnia 2019 12:38

Do tragedii na Dalkach doprowadził splot kilku czynników

 
Przejazd kolejowy na Dalkach 2 sierpnia 2018 r. Przejazd kolejowy na Dalkach 2 sierpnia 2018 r. archiwum redakcji

aport komisji ds. wypadków kolejowych jasno wskazuje, jak przebiegał wypadek na przejeździe kolejowym na ul. Gajowej. Winę ponosić ma dróżniczka, ale w dokumencie wskazuje się także na inne czynniki, które doprowadziły do tego zdarzenia.

W piątek 2 sierpnia minie rok od wypadku, jakiego wcześniej przez kilka lat nie miało miejsca w Gnieźnie. Na przejeździe kolejowym na Dalkach pociąg pospieszny potrącił rowerzystkę, która przejeżdżała przez przejazd strzeżony przez dróżniczkę. Ta ostatnia tydzień temu usłyszała zarzuty. Teraz Państwowa Komisja Badania Wypadków Kolejowych opublikowała raport dotyczący tego zdarzenia, nad którym pracowała niemal rok. 

W dokumencie liczącym 60 stron przeanalizowano dokładnie wszystkie czynniki, jakie mogły mieć wpływ na zdarzenie mające miejsce 2 sierpnia 2018 roku. W jego treści wskazano na dwie przyczyny pierwotne wypadku, cztery przyczyny pośrednie oraz jedną systemową. Najistotniejsze są jednak wspomniane dwie pierwsze, które zostały szczegółowo omówione (uwaga - w raporcie zamiast dróżniczki wymieniany jest dróżnik, a w kontekście potrąconej rowerzystki - rowerzysta).

- Dróżnik przejazdowy posterunku nr 43 o godzinie 16:26 otrzymał od dyżurnego ruchu st. Gniezno zgłoszenie o odjeździe pociągu nr 57314 (relacji Bydgoszcz Główna – Poznań Główny) torem nr 2 w kierunku Pierzysk. W tym samym czasie dyżurny ruchu stacji Pierzyska zgłosił odjazd pociągu nr ECE 71005 po torze nr 1 w kierunku Gniezna. Rogatki zostały zamknięte o godz. 16:28. Po przejechaniu pociągu nr 57314 torem nr 2 w kierunku Pierzysk dróżnik przejazdowy posterunku nr 43 otworzył rogatki w celu umożliwienia przejazdu samochodów stojących przed przejazdem. Po otwarciu rogatek szybkim krokiem przeszło dwóch pieszych: jeden z prawej na lewą stronę przejazdu, drugi z lewej na prawą stronę przejazdu (patrząc w kierunku jazdy pociągu) oraz przejechały dwa samochody z prawej na lewą stronę przejazdu (patrząc w kierunku jazdy pociągu) - czytamy w raporcie sporządzonym przez PKBWK. Jak zawarto dalej: - Gdy pociąg ECE 71005 znajdował się w kilometrze 42,724 (420 metrów przed miejscem wypadku), maszynista tego pociągu zauważył ruch kołowy na przejeździe i rozpoczął nadawanie sygnału dźwiękowego „Baczność”. Sygnał ten był nadawany nieprzerwalnie, aż do momentu potrącenia rowerzysty (przez 10 sekund). Po upływie 10 sekund od zauważenia ruchu kołowego na przejeździe przez maszynistę następuje potrącenie rowerzysty. Maszynista użył hamowania nagłego w momencie zauważenia wjeżdżającego rowerzysty - czytamy. Sama lokomotywa zatrzymała się 646 metrów za miejscem zdarzenia - tyle trzeba było do całkowitego wyhamowania składu. Jak ustalono, pociąg w momencie zbliżania się do Gniezna miał prędkość 159 km/h i od momentu rozpoczęcia hamowania do uderzenia rowerzystki zwolnił do zaledwie 144 km/h. 

W raporcie zawarto iż dróżniczka po całym zdarzeniu zeznała iż w trakcie dyżuru czuła się źle i bolała ją głowa, co miało wynikać z panującego na dworze upału i włączonej klimatyzacji. W momencie wypadku pracowała 11 godzinę na swoim stanowisku, mając za sobą dwa dni wolnego. Jako dróżnik pracowała rok i 11 miesięcy. Jak zawarto w raporcie: - Po przejeździe pierwszego pociągu (pociąg nr 57314) otworzył (dróżnik - przyp. red.) przejazd celem przepuszczenia pojazdów. Spojrzenie na zapisy w dzienniku przypomniały mu o nadjeżdżającym pociągu od strony Pierzysk, natychmiast podjął zamykanie rogatek. Komisja zauważyła iż dróżniczka wcisnęła przycisk nieadekwatny do sytuacji, w której się znalazła. Korzystając z normalnego trybu opuszczania rogatek, uruchomiła tym samym najpierw sygnały świetlne, w którym dopiero po kilkunastu sekundach zaczynają się zamykać szlabany. Wciśnięcie przycisku awaryjnego spowodowałoby natychmiastowe zamknięcie przejazdu: - Powinien on użyć przełączników trybu awaryjnego, natychmiastowego zamykania rogatek. Przełącznik awaryjnego natychmiastowego zamykania rogatek przez pracowników obsługi jest bardzo rzadko używany, gdyż sytuacje wymagające ich użycia zdarzają się sporadycznie. W związku z tym brak wykształconej reakcji ich użycia w sytuacjach nagłych i koniecznych - zawarto w raporcie.

Ustalenia raportu sporządzone zostały także na podstawie zeznań złożonych przez kierowców. Jeden z nich stwierdził iż w momencie, kiedy wjeżdżał na przejazd, zapory były całkowicie podniesione, a jeden z pieszych zdążył już ruszyć przed siebie: - Pieszy po znalezieniu się na środku przejazdu stanął i machając rękami zaczął krzyczeć. Kierowca widząc to przyspieszył i w czasie przejazdu przez przejazd zobaczył zbliżający się bardzo szybko od strony Poznania pociąg. Kilka sekund później usłyszał huk. Zatrzymał samochód po drugiej stronie przejazdu i wysiadł. Rogatki zaczęły się opuszczać dopiero po przejeździe pociągu i najechaniu na rowerzystę, on już zdążył zatrzymać się za przejazdem i wysiąść z samochodu.

Na podstawie nagrań z kamery lokomotywy oraz zeznań świadków (pieszych oraz kierowców) ustalono: - Bezpośrednio przed nadjeżdżającym pociągiem ECE 71005 wjechały dwa samochody na przejazd i zdążyły go opuścić, kolejne pojazdy stały przed przejazdem, czekając na przejazd pociągu. Przez przejazd przeszło także dwoje pieszych. Jeden z pieszych, który po przekroczeniu przejazdu zatrzymał się przy torze nr 2 widział, że rowerzysta wjeżdża na przejazd przed zbliżającym się pociągiem, zaczął ostrzegać rowerzystę wymachując rękami, krzycząc o nadjeżdżającym pociągu. Rowerzysta od momentu, gdy wsiadł na rower przez 6 metrów jechał spokojnym tempem nie rozglądając się, nie reagując na znaki dawane przez innych użytkowników oraz sygnał „Baczność” jadącego pociągu i kontynuował przekraczanie przejazdu. Po zorientowaniu się, że do przejazdu zbliża się pociąg po torze na który on wjechał mocniej nacisnął na pedały cały czas patrząc na wprost, zdążył przejechać jeszcze 2 metry i nastąpiło potrącenie przez pociąg.

Maszynista pociągu pospiesznego, mający za sobą 40 lat pracy, widząc pojazdy poruszające się na przejeździe, zbyt późno skorzystał z odpowiedniego hamulca - użył służbowego, stosowanego do standardowego zwalniania składu na trasie, zamiast nagłego, powodującego silniejsze szarpnięcie na skutek całkowitego zablokowania hamulców pociągu: Porównując skuteczność hamowania służbowego z hamowaniem nagłym (kąt nachylenia krzywej prędkości w funkcji czasu) zakładając, że nagłe hamowanie zostałoby wdrożone natychmiast po zauważeniu przeszkód na torze tj. 420 metrów (10 sekund przed zdarzeniem) istniało duże prawdopodobieństwo uniknięcia zdarzenia - padają stwierdzenia w raporcie. Ogólnie rzecz ujmując - gdyby maszynista zastosował hamowanie nagłe w momencie zauważenia zagrożenia tj. pojazdów na przejeździe, były realne możliwości uniknięcia potrącenia. 

Bezpośrednia przyczyna zdarzenia:

Najechanie pojazdu kolejowego na rowerzystę, który wjechał na przejazd kolejowo-drogowy kategorii „A” przy przedwcześnie otwartych rogatkach, bezpośrednio przed nadjeżdżający pociąg nr ECE 71005 relacji Berlin Hbf. – Warszawa Wschodnia przewoźnika „PKP Intercity” S.A.

Ponadto komisja ustaliła, że przyczynami pierwotnymi było:

  • otwarcie rogatek przez dróżniczkę po przejechaniu pierwszego z pociągów, pomimo otrzymania zgłoszenia o zbliżającym się składzie pospiesznym
  • niezachowanie szczególnej ostrożności przez rowerzystkę, przez co rozumie się wjazd na przejazd kolejowo-drogowy bez upewnienia się czy nie zbliża się pojazd kolejowy

Jako przyczyny pośrednie PKBWK wskazała:

  • brak reakcji rowerzysty na sygnały dźwiękowe, dawane przez lokomotywę pociągu pospiesznego
  • zbyt późne wdrożenie nagłego hamowania przez maszynistę pociągu pospiesznego (dopiero w momencie pojawienia się rowerzysty na przejeździe)
  • niewłaściwa reakcja dróżnika na zagrożenie w postaci uruchomienia normalnego trybu zamykania rogatek zamiast awaryjnego (znacznie szybszego)
  • brak użycia przez pomocnika maszynisty hamulca bezpieczeństwa

W raporcie zawarto także środki zapobiegawcze, w których przeczytać można m.in. iż PKP PLK ma zainstalować system, uniemożliwiający otwarcie rogatek w momencie zbliżania się pociągu do ww. przejazdu. Pozostałe zalecenia dotyczą obsługi personelu oraz propozycji zmian w przepisach kolejowych, dotyczących przejazdów kategorii A. 

Po tragedii, jaka rok temu rozegrała się na ul. Gajowej życia nikt nie wróci, ale być może - jak w przypadku wielu tego typu zdarzeń - ustalenia komisji pozwolą w przyszłości uniknąć podobnych wypadków, na które często mają wpływ różne czynniki. Myśl płynąca z treści raportu jest tylko jedna i dotyczyć powinna wszystkich zbliżających się do przejazdów kolejowych - ostrożności nigdy za wiele.

2 komentarzy

  • Link do komentarza Twardowski wtorek, 06 sierpnia 2019 22:59 napisane przez Twardowski

    O ile na zdjeciu pokazany jest przejazd gdzie doszlo do wypadku, to trzeba powiedziec ze jest bardzo dobra widocznosc lini kolejowej przez uzytkownikow drogi i patrzac na pietrowy budynek straznicy droznik ma mozliwosc obserwacji szlaku nawet przy przejezdzie pociagu ; jakos nikt nie jest myslami w miejscu gdzie sie w tym momencie znajduje ; droznik musi sie rozejrzec zanim uruchomi otwieranie szlabanu ; przy straznicach parterowych gdzie przejezdzajacy tabor zaslania widocznosc na innych torach mozna przeciez poczekac pare sec z otwieraniem i upewnic sie czy inny pociag nadjezdza ; do momentu wypadku nie bylo zadnych technicznych zaleznosci - wolna droga - zamkniety przejazd ; proponowane rozwiazanie jest moze i dobre, ale jak bedzie w przypadku kiedy droznik zapomni zamknac szlaban, albo dyzurny zapomni zglosic pociag ?!

  • Link do komentarza Gosia czwartek, 01 sierpnia 2019 15:58 napisane przez Gosia

    Należy zachować szczególną ostrożność - i zawsze pamiętać o zasadzie o ograniczonego zaufania!

Skomentuj

W związku z dbałością o poziom komentarzy, prowadzona jest ich moderacja. Wpisy wulgarne, obsceniczne czy obrażające innych komentatorów i naruszające podstawowe zasady netykiety (np. pisane CAPS LOCKIEM), nie będą publikowane. Zapraszamy do kulturalnej dyskusji. Ponadto prosimy nie umieszczać wklejonych obszernych tekstów, pochodzących z innych stron, do których to treści komentujący nie posiadają praw autorskich. Ponadto nie są dopuszczane komentarze zawierające linki do serwisów, prowadzonych przez wydawców innych lokalnych portali.

Ostatnio dodane

BarMleczny